Symwastatyna(1), Medycyna, Farmakologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
dr hab. med. Sławomir Nazarewski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej
Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jacek Szmidt
SYMWASTATYNA
w leczeniu miażdżycowego
niedokrwienia kończyn dolnych
dr hab. med. Sławomir Nazarewski
SYMWASTATYNA
w leczeniu miażdżycowego
niedokrwienia kończyn dolnych
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej
Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jacek Szmidt
Spis treści
I. Wprowadzenie .........................................................................................7
II. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych ...................................9
1. Epidemiologia miażdżycy ...................................................................9
2. Patogeneza miażdżycy .....................................................................12
3. Obraz kliniczny .................................................................................17
4. Leczenie ...........................................................................................24
a. Leczenie farmakologiczne ............................................................28
b. Przezskórna angioplastyka ...........................................................29
c. Leczenie chirurgiczne ...................................................................31
III. Statyny .................................................................................................33
1. Budowa statyn ..................................................................................33
2. Mechanizm działania ........................................................................34
IV. Rola statyn w miażdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych ...39
1. Wpływ symwastatyny na chromanie przestankowe .........................40
2. Wpływ symwastatyny na hiperplazję śródbłonka naczyniowego ......46
3. Wpływ symwastatyny na wyniki odległe
przeszczepów udowo-podkolanowych ............................................52
4. Symwastatyna a restenozy po przezskórnych
zabiegach naczyniowych ..................................................................55
5. Statyny a tętniak aorty brzusznej ......................................................56
V. Podsumowanie .....................................................................................59
VI. Piśmiennictwo .....................................................................................61
5
I. Wprowadzenie
Miażdżyca jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób w cywili-
zowanym świecie, pochłaniającą coraz więcej ofiar – w tym również znaczną
liczbę ludzi młodych. We wszystkich zestawieniach statystycznych miażdżyca,
jak i jej następstwa, np. zawał mięśnia sercowego, udar mózgowy, choroba
niedokrwienna kończyn dolnych, zajmują, jeśli nie pierwsze, to jedno z czoło-
wych miejsc w zachorowalności i śmiertelności. Nic zatem dziwnego, iż chorzy
z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych, zwłaszcza ze współistnie-
jącą cukrzycą, stanowią bardzo dużą grupę stałych pacjentów przychodni
pierwszego kontaktu. Chorzy ci, niestety, zbyt często są niewłaściwie diagno-
zowani i w związku z tym przez całe lata źle leczeni, najczęściej objawowo,
bez żadnej profilaktyki systemowej [10, 33, 39]. Wg badań przeprowadzonych
ostatnio w Szkocji, aż 84% chorych z objawami chromania przestankowego,
którzy po raz pierwszy zgłosili się z tego powodu do lekarza, ma wskazania do
obniżenia poziomu lipidów [30]. Jak wykazały badania, w polskich warunkach
chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych zaledwie w 52,9% są kierowani
do specjalistycznych poradni naczyniowych i tylko 66,7% znajduje się pod
opieką poradni cukrzycowych [43]. Jak podaje Bild i wsp., nawet jeśli chorzy
z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych i współistniejącą cukrzycą
pozostają pod opieką specjalisty, to dokładne badanie stóp w czasie ich wizyt
u lekarza, odbywa się tylko u 12,3% z nich [6].
Pacjent trafia do chirurga naczyniowego zwykle w bardzo zaawanso-
wanym stadium niedokrwienia, wiele lat po tym, kiedy włączenie odpowiedniej
terapii mogłoby w znaczącym stopniu zmodyfikować historię naturalną jego
choroby. Czynniki ryzyka są doskonale znane, są nimi: palenie tytoniu,
cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze oraz podwyższenie poziomu
homocysteiny (Rycina 1).
W związku z tym, iż miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową, wszyscy
chorzy z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych, bez względu na to,
czy występują u nich objawy choroby wieńcowej, czy też nie, powinni otrzy-
mywać leczenie profilaktyczne. Działanie zapobiegawcze obejmuje walkę
z nikotynizmem, utrzymywanie prawidłowego poziomu lipidów, prawidłowego
7
ciśnienia tętniczego poniżej 130/85 mm Hg, utrzymywanie prawidłowego
poziomu glikemii u chorych z cukrzycą tak, aby poziom hemoglobiny gliko-
zylowej (HbA
1
C
) nie przekraczał 7%. Ponieważ hiperlipidemia uważana jest
za jeden z głównych czynników ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej oraz
rozwoju miażdżycy, należy dążyć, by poziom frakcji LDL cholesterolu nie
przekraczał 100 mg/dL [12, 33]. Do leków o uznanym działaniu obniżającym
poziom cholesterolu całkowitego oraz jego frakcji LDL należą statyny.
Udowodniono, iż symwastatyna podawana przewlekle chorym z nie-
dokrwieniem kończyn dolnych w dawce 40 mg na dobę redukuje ogólną
śmiertelność o 12%, a śmiertelność z przyczyn naczyniowych o 17%. Zmniejsza
także o 24% częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych, a o 27% ryzyko udaru
mózgu oraz o 16% liczbę koniecznych rewaskularyzacji obwodowych [33].
Okazało się ponadto, iż podawanie symwastatyny chorym z chromaniem
przestankowym wpływa bardzo korzystnie nie tylko na zdarzenia sercowo-
-naczyniowe, ale w sposób znamienny zmniejsza dolegliwości wynikające
z niedokrwienia kończyn dolnych.
II. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych
1. Epidemiologia miażdżycy
Czynniki ryzyka
miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych
(
Arte-
riosclerosis obliterans – A.O.
) nie różnią się od czynników ryzyka miażdżycy
o innej lokalizacji. Do najważniejszych należą płeć męska (3:1) i wiek.
Narażenie rośnie wraz z wiekiem chorego - powyżej 40 roku życia ryzyko
zachorowania wzrasta 2-3 razy po przeżyciu każdej następnej dekady
(Tabela I) [31, 33, 44]. Według innych danych, szacuje się, że w grupie
ludzi w wieku powyżej 70 lat aż 20% ma objawy A.O. o różnym stopniu
nasilenia [39].
Rycina 1.
Czynniki ryzyka miażdżycy oraz miejsce działania statyn.
STATYNY
Hiperlipidemia
Nadciśnienie
tętnicze
Tabela I.
Częstość chromania przestankowego w populacji ogólnej rośnie wraz
z wiekiem (wg K. Ouriela [44]).
Wiek chorego (lata) Częstość chromania przestankowego
MIAŻDŻYCA
45−54
0,6%
55−64
2,5%
65−74
8,8%
Hiperglikemia
Podwyższenie
poziomu
homocysteiny
Niezwykle ważną rolę odgrywa cukrzyca oraz nadciśnienie tętnicze [4].
Stwierdzono, że nadciśnienie tętnicze u mężczyzn zwiększa ryzyko A.O. 2,5
razy, a u kobiet 3,9 razy. Już w 1911 roku Erb stwierdził, że palenie tytoniu
zwiększa trzy razy ryzyko wystąpienia chromania przestankowego. Na zwięk-
szone ryzyko wystąpienia niedokrwienia kończyn dolnych wpływają ponadto:
dyslipidemia, tj. niewłaściwe proporcje poszczególnych frakcji cholesterolu
(Rycina 2), hyperhomocysteinemia, hyperfibrynogenemia, a także podwyż-
szony hematokryt.
Oporność
na insulinę
8
9
[ Pobierz całość w formacie PDF ]